2017年11月18日 星期六
2017年11月18日 星期六
胆结石

  胆结石(cholelitliasis)也称胆石病,系指因胆汁郁积、胆道感染及胆固醇代谢失调等多种因素作用而在胆道系统内形成结石的病变。可发生于胆囊、肝内胆管和胆总管,其种类和成分不完全相同。因代谢失调而形成的结石多为胆固醇结石,其好发部位多在胆囊内;因胆道感染、寄生虫致胆道发生炎症而形成的结石多为胆色素结石,其好发部位多在肝胆管内。胆石症是引起胆道炎症的原因之一,而胆道炎症时,炎性渗出物、胆汁化学成分的改变等因素,均可促使胆石的形成或增大,两者相互影响,互为因果。
 

  胆石症在我国自然人群的发病率为1%-10%,故本病是我国常见多发病之一。本病极少发生于小儿,但也有新生儿发生胆囊结石的个案报道。20岁以后,随着年龄增长,发病率明显地增高,到45岁发病达高峰,因此,其发病年龄以20-45岁最为多见。男女皆可发病,女性多于男性,男女比为1:3-1:4。不同地区胆石症的发病率有一定的差别,而且胆石病的种类也有差异。欧美等国家的胆石症相当普遍,胆囊结石明显高于胆管结石,而亚洲东部和南部地区,尤其在农村,胆管结石较多见。近年来,胆囊结石的发病较胆管结石有明显增多。在我国南方,胆管结石较多见,而北方和西北地区胆囊结石较多发。城市的胆囊结石发病率明显高于农村。以往农村胆管结石的发病率较高,但是随着生活水平的提高和卫生条件的改善,农村胆囊结石的发病率也有增高趋势,胆石症在我国急腹症发病中约占第3位或第4位。此外,根据有关资料显示:我国城市以胆固醇为主的混合结石为68.3%,农村以胆红素为主的混合结石占68%,而胆固醇为主的结石84%发生于胆囊,胆红素为主的混合结石71%发生于肝胆管。
 

    1、病理因素
 

  (1)胆固醇结石形成的可能因素:任何原因导致胆汁脂代谢障碍,均有可能引起胆固醇结石的形成。
 

  ①年龄:不论何种类型的结石在婴幼儿几乎未有见到,在青春期以前也极罕见,其结石随年龄增长日益多见,尤其是在女性,高峰年龄在40-60岁。、
 

  ②性别:胆固醇结石在女性多见,可能与总胆汁酸盐池减少及胆固醇饱和度增加有关。内源性雌激素及孕酮均对胆汁脂代谢以及对胆囊与肠平滑肌功能起明显作用,特别是在月经及妊娠期。应用口服避孕药(固醇类)与胆固醇结石明显相关。
 

  ③遗传及种族因素:胆固醇结石可集中发生于许多同一家族的成员并延续数代。在不同国家及文化的人群中发病率有所不同。
 

  ④肥胖症:许多肥胖病人有高胆固醇结石发生率,同时有胆固醇超饱和的胆汁。
 

  ⑤饮食:由于在不同国家与民族间饮食习惯及食物种类的不同使胆结石及动脉硬化的发生率也有明显差别。一般来说,进高热量饮食者常增加胆固醇的分泌,合并高胆结石发生率。此外,饮食频度及禁食时限均影响胆囊运动功能,可导致胆囊排空频率及肝肠循环的胆汁酸盐池增加或是引起胆汁在胆囊内滞留及肝肠循环缓慢导致有效胆汁酸盐池缩小。有实验证明胆囊排空频率增加将会减少饮食造成的胆固醇结石。
 

  ⑥药物作用:由于肝脏是各种内源性或外源性激素及药物的主要代谢及排泄处,因此许多药物都可能对肝细胞分泌胆汁的成分有很大影响。有许多药物如各种降脂药包括消胆胺、安妥明、落酸、D一甲状腺素等可直接影响到胆固醇及胆汁酸代谢,长期服用这些药物有增加成石胆汁及胆固醇结石的发生率。
 

  ⑦胆囊运动功能障碍:胃次全切术后影响胆囊运动功能造成胆汁的滞留有利于胆固醇沉淀及结石形成。
 

  (2)胆色素结石形成的可能因素
 

  ①感染:多年来人们认为胆道系统的感染与胆结石(尤其是色素性结石)的形成有关。临床上我们常见到胆道蛔虫症与胆石形成的关系,许多色素石的核正常为蛔虫尸体或虫卵。
 

  ②饮食因素:许多理论与实践说明了饮食中过多的胆固醇摄入与胆石形成有关。低蛋白及低脂肪食者比高脂肪食者易患胆色素性结石,可能是通过改变胆汁成分尤其是胆汁酸成分而致。
 

  ③肝病及溶血性疾病:临床实践证实肝硬化特别是酒精中毒性者易于发生胆红素钙及碳酸钙结石。溶血性贫血者,由于从胆囊上皮或肝细胞产生的β-葡萄糖醛酸酶增加,使胆红素酶性水解增加导致大量未结合胆红素的产生于胆囊内,使黑色结石形成。
 

  ④年龄与性别:根据临床实践所见,胆色素结石在两性问发生率无明显差异。其发生率似与年龄增长有关联,即随年龄增长其发生率亦增加,其原因尚不十分清楚。
 

  ⑤胆汁滞留:任何引起胆道系统胆汁滞留的原因均可有利于胆色素性结石的发生,例如手术性或炎症性的胆管(肝内或外)的狭窄,Oddi氏括约肌功能障碍,乏特氏乳头狭窄等均可使胆汁淤积,有利于发生感染及胆色素性结石形成。
 

  ⑥胆汁中粘度及出变化:根据一些研究结果证明胆色素结石者的胆囊及肝胆管内胆汁粘度及出值均较正常者为低,说明在非结合胆红素与钙结合形成胆红素钙时只是为成石提供必要的条件。
 

    2、临床表现
 

  胆石症的临床表现取决于胆石发生的部位,有原发于胆囊、胆总管和肝内胆管,也有同时发生在胆囊与胆管,或同时发生在胆总管和肝胆管。
 

  〈1〉胆囊结石
 

  胆囊内的结石一般不产生绞痛,但由于胃肠道及胆道功能障碍,胃及胆囊排空延缓,间接影响胰腺的功能,可在中上腹或右上腹产生饱问感,有时胃部有灼热、暖气、吐酸及腹胀,在摄取油腻食物后更加显著。有不少人认为,消化不良患者中,40%是由于胆道疾病所致。胆石症伴有胆道感染时可有发热、右上腹疼痛及胆囊部位的压痛。胆囊多不肿大,不能触及;如结石巨大或数多且粘着于增厚的胆囊底部位则可触及;如结石伴有急性化脓性胆囊炎,右上腹可出现绞痛,亦可高热、呕吐、黄疽等。胆囊结石多不出现黄疽,若有黄疽,多由于炎症波及奥狄氏括约肌及肝脏,使胆汁排泄不畅所致。有不少胆囊结石患者可无任何症状与体征,只在健康检查时发现,此称无症状性结石。
 

  〈2〉胆囊管结石
 

  结石阻塞胆囊管时,除产生绞痛外,可引起胆囊膨胀。在慢性病例中,由于结石长期嵌顿于胆囊管,或胆囊管的短痕性狭窄,胆囊常极度膨胀,囊内充满稀粘液(胆囊积液),右上腹可触及肿大的胆囊。如伴有细菌感染,可产生胆囊积脓。由于胆囊内压力增高,胆囊发炎或供血受阻,可引起胆囊壁坏疽与穿孔、胆囊周围脓肿、弥漫性腹膜炎等严重并发症。此时患者除表现剧烈绞痛外,常伴有高热、腹胀、腹腔积液,水和电解质紊乱,腹肌紧张、腹膜刺激征等症状,由于胆液流入腹腔导致大量失水、内脏水肿,形成化脓性腹膜炎,患者极易出现休克,临床需急症处理。
 

 

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