2017年11月18日 星期六
2017年11月18日 星期六
门脉高压症

    门脉高压症指门静脉血液受阻,血液淤滞时,门静脉压力增高。临床表现为脾肿大,脾功能亢进,进而发生食管胃底静脉曲张,呕血和黑便以及腹水等症状。根据门静脉血液受阻部位,可分为肝内、肝前和肝后三型。在我国90%以上门静脉高压症是由于肝炎后肝硬变引起的肝内型,过去在血吸虫流行地区,由于吸虫病性肝硬变引起的门静脉高压症也很常见,至于肝前型,如门静脉主干先天性畸形(闭锁、狭窄或海绵窦样变),门静脉主干血栓形成等,在我国少见。肝后型,也不多见。
 

    【诊断要点】
 

    1.病史:询问有无肝炎,血吸虫病,长期饮酒,营养不良,下肢浮肿等病史。有无鼻衄。牙龈出血及上消化道出血。
 

    2.体检:注意有无肝掌,蜘蛛痣,黄疸,有无腹壁静脉怒张,肝脾是否肿大,肿大的程度和硬度,表面是否光滑,有无腹水。
 

    3.实验室检查:检查三大常规,血小板计数,凝血酶时间,黄疸指数,肝功能,转氨酶,血清白、球蛋白量。疑为肿瘤时,查碱性磷酸酶(AKP)。甲胎蛋白(AFP)。r-GT等。
 

    4.X线检查:钡餐X线检查食管及胃底有无静脉曲张。拟作脾肾静脉吻合者需作肾静脉造影。
 

    5.心电图检查,肝脏B超或CT检查。
 

    6.X线钡餐检查排除胃底静脉曲张者,可行纤维镜检查。
 

    【治疗原则】
 

    一、全身情况差,有黄疸,腹水,肝功能损害严重者,不适于手术,应先行内科治疗。
 

    二、食管下段及胃底静脉曲张破裂出血
 

    1.非手术治疗:补充足够血容量,输新鲜血:给予止血药及静滴垂体后叶素,口服凝血酶或去甲肾上腺素盐水;使用三腔二囊管压迫止血。
 

    2.手术治疗:上述治疗无效时,应采用手术治疗,多主张行门—奇静脉断流术,若患者一般情况好,肝功能较好的,可行急诊分流术。
 

    三、脾大,脾亢,无或有轻度食管及胃底静脉曲张但无出血史者,可行脾切除术。
 

    四、血吸虫性肝硬化并食管、胃底静脉曲张且门脉压力较高的,主张行分流术。
 

    五、为了避免肝门脉分流后血容量减少过多或降低术后肝昏迷的发病率,可考虑行选择性分流术。行分流术须具备下列条件:①年龄一般在50岁以下,全身情况良好:②无严重的心、肺、肾疾病;③肝脏代偿功能良好,血清白蛋白3g左右,血清胆红素在1.5mg以下,凝血酶原时间较正常对照值延长50%以内;④无腹水,或 有腹水经治疗后消失了。
 

    (一)术前准备
 

    1.改善全身情况,提高肝脏代偿功能,给以高糖、高蛋白、高维生素、低盐、低脂饮食。
 

    2.低血、白蛋白者,间断输入全血、血浆或白蛋白。
 

    3.有出血倾向,凝血酶时间延长者,每天注射Vitk.
 

    4.术前3—5天,每日静脉输葡萄糖100—200mg,Vit C 2g,以及肝安,能量合剂等。
 

    5.术前3—4日口服抗生素,减少术后肠道细菌繁殖,减少肝昏迷的产生。
 

    6.不常规放置胃管,以防食道静脉曲张破裂,亦可放置质地较软的细胃管。
 

    7.行分流术者术前行清洁洗肠。
 

    (二)术后处理
 

    1.注意腹腔引流管通畅,观察引流液颜色及量,注意胃液颜色及量。
 

    2.记出入量,维持水、电解质平衡。
 

    3.输入适量的血浆,白蛋白,纠正低蛋白血症。
 

    4.给予抗生素。
 

    5.小剂量应用肾上腺皮质激素,可减轻手术后反应及肝脏的损害。
 

    6.手术后查血常规、血小板、肝功能。
 

    7.严密观察膈下有无感染。如有积液,应予抽出;如有脓肿形成,需作引流术。
 

 

 

 

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